经皮肾镜取石术(12)：通道成立失败和二次穿刺

暗指引 PCNL 的学习曲线为 60 次手奥义后。此均，Yu 等人评量了非常少通过超声指引赢得 PCNL 闭环的学习曲线。译者除此除此以均份文件了 60 次手奥义后后的能力也更高，千分之静脉注射持续星期在在降低 4.4 分钟，120 次手奥义后后的千分之静脉注射星期促使降低 1.3 分钟。静脉注射原理似乎不不必要改变 PCNL 能力也和熟练程度所需的学习曲线和静脉注射顺利率。在直接相当成果

磁（EM）指引膀胱静脉注射是近来的技奥义开发进步。在类似于各有不同专业技奥义开发水平的专家的猪数学模型中的评量了赢得膀胱静脉注射的解决办法连续性。在相当 EM 与明暗时，译者观察到愈来愈高的顺利率、愈来愈少的尝试和愈来愈窄的访问星期，即使对于初学者也是如此。可以认同的是，新原理在无辐射和有效连续性全面连续性类似于潜力，但是，在得出任何结论之后所，还必需来进行更进一步科学研究。

通用和奥义前所方案

PCNL 代表了一项十分困难的泌尿均科手奥义后，其连续性能有几个基本工序。因此，每个手奥义后工序的通用对于赢得良好的结果、限制癌症和评量癌症的来源至关重要。我们决定为每个 PCNL 计算机系统有别于通用原理。对于奥义前所方案，应以运可用计算机断层扫描 (CT) 来进行手奥义后成像，并仔细核对 CT 图像。从 CT 中的萃取的重要信息除此以均病症变的大小和确切前方、消化道该系统的毛细血管和可数该系统鉴定结构设计以及消化道与紧邻鉴定结构设计的关系。应以根据上述情况确定静脉注射的手部和数量。随后，避免结肠、肝脏、消化系统挫伤等引致癌症的发生。

在方案来进行多管道手奥义后的大而复杂的病症变的情形，应以在开始扩大道之后所来进行静脉注射。渗入、出血、超声均渗和工作道的依赖于显然不必要阻碍抽取该系统的可见连续性，从而对静脉注射的顺利产生负面制约。无论有别于何种静脉注射指引原理（超声或明暗），容忍这一简单但重要的策略都显然引致第二次静脉注射的十分困难和最终、手奥义后星期增高和裹手奥义后期癌症感染率增高。丁等人评量双道 PCNL 时可数该系统先于静脉注射的效果。在 178 名症状中的，有 63 名在第一次扩大后来进行了静脉注射以赢得第二次 PCNL 管道（非静脉注射前所技奥义开发）。在其余 115 名症状中的，研究方法了静脉注射前所原理。组份文件的即时和最终 SFR 相似。然而，与先于静脉注射技奥义开发相比，非静脉注射前所双道 PCNL 原理与愈来愈高的输血率和愈来愈长的手奥义后星期特别。

静脉注射手部和二次静脉注射

在初始静脉注射最终后，赢得二次静脉注射显然愈来愈具挑战连续性。根据最终的连续性质（鹿岛石、马蹄膀胱和超声均渗），应以相应以地尽快随后的静脉注射手部。人们毫无疑问，成立经皮油管的静脉注射应以通过膀胱盏胸部穹窿来进行，以降低毛细血管挫伤的显然连续性。现阶段所的观点是基于原有的鉴定学科学研究，评量毛细血管网络与未倍受制约死尸消化道可数该系统的特别连续性 。他们的结果表明，静脉注射膀胱胸部造成毛细血管挫伤的随机连续性为 7-8%，而静脉注射漏斗上部、中的部或下部漏斗部的毛细血管挫伤随机连续性分别为 67.6%、61.5% 和 68.2% [23 ]。然而，由于生殖鉴定学的特殊连续性，胸部静脉注射的表现在病理实践中中的并不总是解决办法的。可数该系统的愈来愈内侧静脉注射可以为顺利完成手奥义后发放发放商。 古籍 [ 3 , 25 , 26 ]对非胸部状 PCNL 的技奥义开发来进行了详细描述。一般来说，对于来进行胸部状或非胸部状静脉注射，没有确切的适应以症或禁忌症。事实上，非胸部入路可视于两脚 PCNL 的所有病理情况，在这些情形可以来进行胸部静脉注射。对于全面实施胸部静脉注射技奥义开发的专家，非胸部状替代疗法显然是可用小盏和狭窄漏斗部、鹿岛状病症变和制约前所后下盏的病症变的症状的选择。可以提倡，在胸部闭环最终的任何类似于挑战连续性的情形，可以确保安全地来进行非胸部闭环。 在确保安全连续性全面连续性，与胸部状 PCNL 相比，非胸部状技奥义开发与总体癌症感染率的增高无关。此均，无论静脉注射手部如何，管道扩大与毛细血管化的在在相异无关 [ 26 ]。重要的是，非胸部状原理与几个特点特别 。实际而言，愈来愈靠内侧进入消化道的可数该系统可发放愈来愈相当多的膀胱镜社会活动范裹。因此，与胸部技奥义开发相比，可以访问愈来愈多的盆腔该系统前方，从而降低额均的静脉注射至多。当运可用非胸部状技奥义开发时，给定的特点可以降低手奥义后星期和基本辐射漏出。此均，非胸部状技奥义开发使导丝愈来愈容易垂直抵达膀胱，这是 PCNL 公认的确保安全工序。然而，现阶段所的技奥义开发非常少在易发 PCNL 中的来进行了描述。这种原理确实仰卧位 PCNL 的一种选择必需得到证明。

管道成立最终

多种诱因可以制约经皮静脉注射和随后的管道扩大的顺利。尽管在每个泌尿科医师的实践中中的都依赖于赢得 PCNL 闭环的十分困难，但古籍中的几乎没有历史纪录。我们试图总结我们的成果和可视的古籍，并重申降低访问最终显然连续性的诱因和实际决定。为了愈来愈容易分类，考虑了与症状特别和与手奥义后特别的诱因。

症状特别诱因

一些与症状特别的诱因显然不必要增高访问最终的不确定性。这些诱因除此以均消化道的鉴定小头、再生的消化道、PCNL 之后所的消化道手奥义后、鹿岛和竖帕病症变的依赖于以及肥胖 。PCNL 可以在大多数鉴定小头症状中的确保安全地来进行。然而，它们的依赖于使访问成立愈来愈加十分困难。马蹄形、异位消化道和消化道旋转不良是 PCNL 许多人中的亦有观察到的鉴定极度。与一般许多人（1.7%）相比，这些极度的依赖于与手奥义后最终率（5.0%）在在特别。在大多数情形，两脚 PCNL 是除此除此以均原理。然而，膀胱异位和旋转不良的症状愈来愈常必需仰卧位手奥义后。常染色体显连续性遗传多腺体膀胱病症 (ADPKD) 是另一种制约 PCNL 油管成立顺利的消化道小头 。它引致可数该系统的传输和伸长。几种技奥义开发可以减轻后者消化道的静脉注射，除此以均通过逆行膀胱尿道栓头亚甲蓝或沿闭环抽吸腺体肿。

再生膀胱病症变病症感染率为 0.4-1%。PCNL 计算机系统在再生膀胱中的是解决办法的，尽管它显然与出血增高有关 。由于膀胱在骨盆中的的特定前方，应以来进行仰卧位 PCNL。虽然它坐落于前所部，但植入后脸部和消化道周裹坚韧纤维素腺体的转变成对 PCNL 最终构成威胁 。之后所的消化道手奥义后的依赖于增高了静脉注射尝试的至多，以及在非再生消化道中的闭环最终的不确定性。马杰尔等人据刊文，在 PCNL 之后所，开放连续性膀胱镜取石奥义症状的静脉注射尝试平方根增高 2 倍，手奥义后星期愈来愈长，二次手奥义后率在在更高 。Falahatkar 等人历史纪录了在早先来进行过消化道手奥义后的生殖中的过长的导丝弹出和油管扩大星期 。尽管如此，这种延长并未增高裹手奥义后期癌症的感染率。在依赖于其他夹杂诱因的情形，早先的消化道手奥义后对闭环成立顺利的制约显然不必要愈来愈加引人注意。

肥胖和鹿岛形病症变的依赖于也显然使 PCNL 长期的静脉注射和油管扩大复杂化。在近来的一项科学研究中的历史纪录了运可用超声指引顺利静脉注射的愈来愈长学习曲线。有人重申，脸部到病症变的间距增高以及脂肪秘密组织对超声波的吸收不必要引致超声图像不佳，从而引致静脉注射最终 。另一全面连续性，鹿岛病症变显然不必要制约必要的膀胱扩大，并且导丝弹出膀胱的确保安全工序显然是不显然的。

手奥义后特别诱因

静脉注射手部和栓的路线对于随后的油管扩大是尽快连续性的。在 PCNL 全过程中的，准确的通讯系统与消化道的倒数社会活动相混淆。根据鉴定学相异，消化道可以坐落于间距脸部 5 到 10 厘米的深度。然而，在前所进至少 2 cm 后，栓的时间轴不必被容忍，尽管栓显然不必要偏离其初始路线。制约轴向的参数是栓cm、目标深度、栓尖形状、弹出力和速度，以及秘密组织的机械连续性能 。兴等人历史纪录了由于栓尖上产生的力减小，随着栓头的很慢加快，秘密组织变形降低。 在顺利静脉注射可数该系统道扩大后开始。决定可用扩大的新标准器械除此以均 Amplatz 皮下秘密组织扩大器、Alken 金属在扩大器和膀胱扩大器。在近来的一项随机对照试验中的，没有一种扩大工具在顺利率全面连续性优于另一种 [ 4 ]。还发现扩大技奥义开发不制约膀胱对齐。症状的特征，如女连续性、体重指标 (BMI) 和以前所的侧腹脸部是份文件的在在膀胱对齐的尽快诱因。相比之下，乔尔等人。运可用膀胱扩大奥义描述了 17% 的总最终率。据刊文，接倍受过消化道手奥义后的症状的最终率低，为 25%。15 名症状运可用 Amplatz 扩大器顺利妥善处理了最终的病症例，而其余 2 名症状运可用了 Alken 金属在扩大器。

尽量降低最终：来自实践中的决定

最必需在 PCNL 手奥义后长期有别于生殖化原理来摆脱奥义中的疑问。然而，应以遵循一些一般规章以赢得确保安全的 PCNL 范裹，同时将故障率降至最低。作为一般规章，应以除此除此以均肋下静脉注射以降低胸膜癌症的不确定性。无论运可用何种静脉注射原理（胸部状或非胸部状），静脉注射都应以在消化道后内侧微小与垂直轴成 20-30 度，称为 Brodel 无毛细血管线。如果怀疑有毛细血管刺穿，则应以拔出栓头并在另一个手部来进行额均的静脉注射（图 23.1 ）。

图 23.1

健康检查

正如现在争辩过的，当方案多个油管时，亲水连续性导丝的初始静脉注射和通过是必不可少的。导丝留在抽取该系统中的，必要留在膀胱中的，直到随后的扩大。如果不正要来进行扩大，则可以在手奥义后结束时移除导丝（图 23.2a 和 b ）。

图 23.2

( a ) 导丝固定均界面。( b ) 2 导丝_X 射线界面

在大多数情形，PCNL 手奥义后是在放置逆行膀胱尿道的情形来进行的。必须同样通过滴注超声充分扩大消化道可数该系统，以便愈来愈容易静脉注射和成立油管。末端类似于膀胱的膀胱尿道可以顺利企图汇入的液体流出，从而保持该系统膨胀。当运可用正常的膀胱尿道（无膀胱）时，应以在指定的工序来进行倒数的液体栓头。栓头应以在静脉注射长期和扩大器尖端抵达消化道时的油管扩大时开始。此加载可防止超声均渗并在整个扩大工序中的保持基本的可视化（图 23.3 ）。此均，应以略去通过静脉注射栓栓头超声（图 23.4 ）。应以核对栓吸的恰当前方而不是栓头。

图 23.3

X 射线图像

图 23.4

不要汇入超声

一个足够的初始脸部切口是顺利扩大道的另一个重要规章。应以该看看，脸部和扩大器之间增高的摩擦不必要增高施加在扩大器上的力。后者显然不必要将扩大变成繁杂的计算机系统，从而引致抽取该系统甚至消化道的主要毛细血管损毁。在膀胱扩大长期，极小的脸部切口不必要限制膀胱的完全扩大。在扩大的膀胱就位的情形，随着脸部切口的延伸，膀胱的额均挫伤和超声的溢出显然不必要发生。主要考虑诱因之一是在硬导丝上成立 PCNL 束。将导丝沿膀胱垂直传递的确保安全加载降低了抽取该系统或肺门结构设计的意均损毁，因为扩大力指向膀胱。应以同样根据导丝的走向加快扩大器，不要弯曲。如果导丝依然弯曲，应以愈来愈换新导丝以顺利扩大（图 23.5 ）。当导丝无法通过膀胱时，决定运可用类似于窄而大块的 J 尖端的硬导丝。导丝将盘绕在抽取该系统内。 图 23.5

导丝弯曲

在某些情形，扩大不容易借助，并且闭环膜留存在膀胱就其内，必需重新弹出扩大器并促使加快。或者，可以通过内窥镜（在直视下）在抓紧器或裹石器机内上指派闭环膜的加快。过度活动的消化道和十分困难手部的静脉注射显然必需将脸部麻醉的症状置于选择连续性排尿暂停状态。后一种善于限制了消化道由于排尿而引致的社会活动，并简化了对有秘密组织该系统除此除此以均范裹的定位。

结论

尿道的静脉注射和扩大依然是 PCNL 顺利指派的关键工序。手奥义后与陡的学习曲线特别。各种各样的症状和手奥义后特别诱因，除此以均鉴定极度、早先手奥义后的依赖于、鹿岛和竖帕病症变的依赖于、高 BMI 和护士的成果显然不必要制约消化道闭环，引致其最终。高技奥义开发水平的经验、深厚的方法论和基元的通用可以改善病理结果。

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